Jumat, 05 September 2008

Paget's Disease




PAGET’S DISEASE

PENDAHULUAN

Paget’s disease pertama kali dilaporkan oleh Sir James Paget (ahli bedah di Inggris) pada tahun 1877.(1-4) Paget’s disease atau disebut juga osteitis deformans adalah suatu penyakit metabolisme pada tulang yang ditandai dengan penebalan dan pembesaran tulang, kerapuhan tulang dan struktur dalam tulang yang tidak normal.(5-8) Kelainan ini dapat mengenai tulang manapun, tetapi yang sering terkena adalah tibia, femur, pelvis, vertebra dan tulang tengkorak. Penyakit ini terdapat pada 3-5% dari populasi penduduk yang berumur di atas 40 tahun.(1-6,8-15)

Diagnosis paget’s disease ditegakkan berdasarkan gambaran klinis, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologik. Penyakit ini umumnya bersifat asimptomatik dan ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan radiologik untuk kepentingan yang lain. Pada beberapa penderita bisa ditemukan gejala berupa nyeri atau deformitas tulang.(2-5,7-10,15) Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya peningkatan serum alkalin fosfatase. Sedangkan pada pemeriksaan radiologik dapat menggunakan foto polos, CT scan kepala maupun radionuklida.

Paget’s disease dapat diterapi dengan pemberian bifosfonat maupun kalsitonin. Pada beberapa pasien dapat dilakukan tindakan pembedahan.


EPIDEMIOLOGI

Paget’s disease sering ditemukan di Amerika Utara, Inggris, Jerman dan Australia, dan jarang ditemukan di Asia dan Afrika. Penyakit ini terdapat pada 3-5% dari populasi penduduk yang berumur di atas 40 tahun.(3-8,10,11-15) Penyakit ini jarang pada usia di bawah 25 tahun dan frekuensinya akan meningkat seiring dengan pertambahan usia. Di AS, paget’s disease terjadi pada 1-3% dari populasi yang berumur lebih dari 45-55 tahun, dan 10% pada penduduk yang berumur di atas 80 tahun, dengan perkiraan 1 dari 3 juta penduduk AS. Paget’s disease menyerang laki-laki dan perempuan, tetapi lebih sering diderita laki-laki, dengan perbandingan laki-laki dan perempuan 3:2.(3,14)

ETIOLOGI

Penyebab pasti penyakit ini tidak diketahui. Para ahli menduga penyebabnya adalah infeksi virus karena ditemukan adanya badan inklusi paramyxovirus dalam osteoklas. Penyebab lainnya adalah adanya peranan faktor genetik dalam penyakit tersebut. (1,6-8,14-16)

Paget’s disease mungkin dihubungkan dengan infeksi virus karena ditemukan adanya mRNA virus measles dalam osteoklas serta adanya mononuklear sel lainnya. Sel sumsum tulang yang terinfeksi oleh virus akan menyebabkan peningkatan pembentukan osteoklas yang abnormal. Teori genetik menyatakan bahwa HLA (human leukocyte antigen) pada kromosom 6 dan gen pada lengan kromosom 18q memainkan peranan yang penting pada paget’s disease. Peranan faktor genetik pertama kali dilaporkan oleh Pick pada tahun 1883 yang menggambarkan pasangan ayah dan anak yang menderita paget’s disease. Selain itu juga dilaporkan oleh Lunn pada tahun 1885.(2,7)

ANATOMI

Tulang adalah suatu jaringan yang terstruktur dengan baik serta mempunyai 5 fungsi utama yaitu membentuk rangka badan, sebagai tempat melekatnya otot, sebagai bagian dari tubuh untuk melindungi dan mempertahankan alat-alat dalam (misalnya otak, sumsum tulang belakang, buli-buli, jantung dan paru-paru), sebagai tempat deposit kalsium, fosfor, magnesium, garam dan dapat berfungsi sebagai cadangan mineral tubuh, serta ikut membantu dalam regulasi komposisi mineral pada tubulus ginjal, khususnya konsentrasi ion kalsium plasma dan cairan ekstraseluler, serta mempunyai fungsi tambahan lainnya yaitu sebagai jaringan hemopoetik untuk memproduksi sel-sel darah merah, sel-sel darah putih dan trombosit. Stabilitas struktur dan komposisi tulang ditunjang oleh interaksi yang kompleks antara aktivitas seluler yang diatur oleh hormon. Gangguan pada sistem ini akan berakibat pada gangguan metabolisme tulang.(5,7)

Sebagian besar tulang tersusun oleh matriks kolagen yang mengandung garam-garam mineral dan sel-sel tulang. Matriks terdiri atas kolagen tipe I yang terdapat dalam substansi mukopolisakarida. Dalam matriks terdapat pula sebagian kecil protein non-kolagen yang berbentuk proteoglikan dan protein spesifik pada tulang yaitu osteonektin yang berfungsi dalam mineralisasi tulang serta osteokalsin. Osteokalsin diproduksi oleh osteoblas dimana konsentrasi dari protein ini dapat digunakan untuk mengukur aktivitas osteoblastik tulang. Matriks yang tidak mengandung mineral disebut osteoid dan terdapat sebagai lapisan yang tipis dimana pembentukan aktif tulang baru terjadi. Mineral tulang ada dua bentuk, bentuk utama terdiri dari hidroksiapatit dalam bentuk kristal. Bentuk lainnya kalsium fosfat.(5,7)

Sel-sel tulang terdiri dari osteoblas, osteosit dan osteoklas. Osteoblas bertanggungjawab dalam pembentukan tulang, terbentuk dari sel-sel mesenkim lokal yang berbentuk sel kuboid pada permukaan trabekula tulang dan sistem Haversian dimana pembentukan tulang baru terjadi. Sel osteoblas banyak mengandung alkali fosfatase dan bertanggungjawab atas produksi dan mineralisasi matriks tulang. Fungsi osteosit masih belum jelas, dan diduga berperan dalam resorpsi tulang dan transport ion kalsium, di bawah pengaruh hormon paratiroid. Osteoklas merupakan mediator utama dalam proses resorpsi tulang. Sel osteoklas adalah sel dengan inti banyak yang berasal dari sel monosit dalam sumsum tulang.
Struktur tulang ada dua yaitu tulang imatur dan tulang matur. Tulang imatur (woven bone) adalah tulang dengan serat-serat kolagen yang tidak teratur baik dan sel-selnya tidak mempunyai orientasi khusus. Tulang matur (lamellar bone) adalah tulang dengan struktur kolagen yang teratur, tersusun secara parallel membentuk lapisan yang multiple disebut lamelar dengan sel osteosit di antara lapisan-lapisan tersebut. Tulang matur terdiri dari dua struktur yang berbeda bentuknya yaitu tulang kortikal yang bersifat kompakta dan tulang trabekular yang bersifat spongiosa. Lapisan superfisialis tulang disebut periosteum dan lapisan profunda disebut

endosteum. Dari aspek pertumbuhan, bagian tengah tulang disebut diafisis, ujung tulang disebut epifisis, dan bagian di antara keduanya disebut metafisis. Vaskularisasi dibentuk oleh a.nutricia dan arahnya menjauhi ‘the growing end’. (5,7,17,18)

PATOFISIOLOGI

Tulang baru terbentuk dari dua cara yang berbeda. Yang pertama melalui osifikasi dan proliferasi tulang rawan yang disebut osifikasi endokondral, terutama terlihat pada lempeng epifisis atau pada suatu penyembuhan tulang. Yang kedua melalui osifikasi langsung pada jaringan lunak yang disebut osifikasi membranosa yang dapat terlihat pada pembentukan tulang subperiosteal baru. (5,7)

Dalam keadaan normal, sel-sel yang menghancurkan tulang tua (osteoklas) dan sel-sel yang membentuk tulang baru (osteoblas) bekerja seimbang untuk mempertahankan struktur dan integritas tulang. Pada penyakit paget, aktivitas osteoblas dan osteoklas di beberapa daerah tulang menjadi berlebihan dan tingkat pergantian pada daerah inipun meningkat dengan sangat hebat. Daerah tersebut akan membesar tapi strukturnya menjadi tidak normal dan menjadi lebih lemah daripada daerah yang normal.(9)

Ada tiga fase yang menggambarkan terbentuknya paget’s disease. Fase pertama adalah fase litik (fase aktif) dimana terjadi peningkatan resorpsi tulang dan ditemukan osteoklas yang abnormal dalam jumlah banyak. Fase yang kedua adalah fase campuran. Pada fase ini terjadi peningkatan pembentukan tulang yang baru, tetapi tulang yang baru tersebut tidak normal. Fase terakhir adalah fase sklerotik atau fase inaktif. Aktivitas osteoklas akan berkurang secara perlahan-lahan dan erosi tulang yang ada akan diisi dengan tulang matur yang baru. Pada fase ini bentuk tulang dominant dan tulang yang terbentuk merupakan tulang imatur dan rapuh.(2,5,12,16)

DIAGNOSIS

Ø GAMBARAN KLINIS

Paget’s disease biasanya hanya menyerang 1 atau 2 tulang, kadang hanya sebagian kecil tulang yang terkena. Kelainan ini dapat mengenai tulang manapun, tetapi yang sering terkena adalah tibia, femur, pelvis, vertebra dan tulang tengkorak.(1-6,8-15) Penyakit ini umumnya bersifat asimptomatik dan ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan radiologist untuk kepentingan yang lain.(2-5,7-10,15) Pada beberapa penderita bisa ditemukan gejala berupa nyeri atau deformitas tulang. Biasanya nyeri tidak berhubungan dengan berat ringannya aktivitas penderita. Pada anggota gerak (terutama tungkai yang menyangga berat badan), tulang mudah mengalami patah, dengan masa penyembuhan yang lebih lama dan mulai melengkung atau mengalami kelainan bentuk. Kaki menjadi bengkok dan langkah menjadi pendek dan goyah. Kerusakan pada tulang rawan sendi bisa menyebabkan terjadinya artritis. Jika yang terkena adalah tulang tengkorak, maka kepala tampak membesar dan kening terlihat lebih menonjol. Pembesaran kepala dapat menyebabkan penekanan saraf kranial, sehingga dapat menyebabkan gangguan penglihatan, pendengaran. Penekanan medulla spinalis dapat menyebabkan kelumpuhan. Meskipun jarang, bisa terjadi gagal jantung karena peningkatan aliran darah melalui tulang yang abnormal akan memberi kerja tambahan bagi jantung. (1-10,13)

Ø LABORATORIUM

Pada pemeriksaan darah ditemukan peningkatan serum alkalin fosfatase. Sedangkan pada pemeriksaan urin, ditemukan peningkatan hidroksiprolin. Serum kalsium dan fosfor normal, tetapi pada penderita yang diimobilisasi mungkin terdapat hiperkalsemia. (2-9,12-15,19)

Ø HISTOPATOLOGI

Pada pemeriksaan histopatologik ditemukan struktur tulang yang tidak normal. Pada paget disease, osteoklas lebih aktif daripada osteoblas. (1,13)

Ø RADIOLOGIK

² Foto Polos

Pada pemeriksaan radiologis foto polos tulang tampak penebalan korteks dan sklerosis tulang dengan trabekulasi yang kasar.(1,10) Pada tulang tengkorak terdapat gambaran osteoporosis sirkumpskripta terutama pada bagian frontal dan oksipital (pada fase osteolitik). Pada fase campuran, terdapat osteoporosis sirkumpskripta disertai area sclerosis. Sedangkan pada tahap lanjut, akan tampak cotton wool appearance.(4,11,13,20

Pada tulang panjang, terdapat gambaran flame shaped atau blade of grass disertai penebalan korteks dan trabekula yang kasar.(4,11-13,15)

Pada tulang vertebra terdapat pembesaran tulang vertebra dan trabekular yang kasar. Korteks yang menebal menyebabkan timbulnya gambaran ‘picture frame’.(4,11,15) Pada pelvis, terdapat penebalan iliopectineal line pada fase awal. Sedangkan pada tahap lanjut terdapat pembesaran pelvis yang tidak simetris, trabekular yang kasar dan sklerosis.(4,11,15)

² CT Scan

Pada pemeriksaan dengan CT scan dapat terlihat korteks tulang yang menebal dan kasar serta tampak “ swiss cheese appearance”

² Radionuklida

Pemeriksaan radionuklida scanning tulang dapat membantu mengidentifikasi tulang pada paget’s disease. Pada pemeriksaan dimasukkan sejumlah bahan radioaktif dengan cara diinjeksi ke vena pasien. Kemudian bahan tersebut masuk ke dalam aliran darah dan mengisi tulang dimana terdapat paget’s disease. Pada hasil pemeriksaan tampak peningkatan uptake bahan radioaktif pada tulang.(20,21)

DIAGNOSIS BANDING

Paget’s disease didiagnosis banding dengan osteoporosis dan osteoarthritis.(3) Penyakit ini juga didiagnosis banding dengan displasia fibrosis dan osteogenik sarkoma.(10)

1. Osteoporosis

Osteoporosis merupakan kelainan metabolik tulang dimana terdapat penurunan massa tulang tanpa disertai kelainan pada matriks tulang. Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah nyeri tulang terutama tulang belakang, serta deformitas tulang. Pada gambaran radiologik tampak densitas tulang yang meningkat

2. Osteoarthtritis

Osteoartritis adalah gangguan sendi yang bersifat kronis disertai kerusakan tulang rawan sendi berupa disintegrasi dan perlunakan progresif, diikuti pertumbuhan pada tepi tulang dan tulang rawan sendi yang disebut osteofit, dan diikuti dengan fibrosis pada kapsul sendi. Gejala klinisnya antara lain nyeri terutama pada persendian. Nyeri terutama terjadi pada waktu sendi digerakkan. Gejala lain seperti kekakuan, bengkak dan deformitas. Pada pemeriksaan radiologis ditemukan densitas tulang yang meninggi, penyempitan ruang sendi yang asimetris, sclerosis tulang subkondral, dan adanya osteofit pada tepi tulang.(5)

3. Osteogenik sarkoma

Osteogenik sarkoma merupakan tumor ganas tulang yang pembentukannya berasal dari seri osteoblastik dari sel-sel mesenkim primitif. Tumor ini sering ditemukan di daerah metafisis tulang panjang terutama pada femur distal dan tibia proksimal, serta dapat pula ditemukan pada radius distal dan humerus proksimal. Gambaran radiologik yang dapat ditemukan tergantung dari kelainan yang terjadi. Pada tipe osteolitik proses destruksi yang menonjol, pada proses tipe osteoblastik, pembentukan tulang yang lebih menonjol. Sedangkan pada tipe campuran terdapat osteolitik dan osteoblastik yang seimbang. Gambaran radiologik yang ditemukan adalah segitiga codman, serta ditemukan sunburst appearance.(5)

4. Displasia fibrosis

Tempat tersering adalah tibia, femur, iga, dan anggota gerak bawah. Gambaran klinis yang ditemukan bervariasi dari rasa nyeri ringan sampai adanya deformitas dan kecacatan. Pada pemeriksaan radiologik ditemukan korteks tulang yang menipis, erosi pada tulang , ground glass appearance.(2,5)

KOMPLIKASI

Komplikasi dari paget’s disease tergantung dari letaknya dan aktivitas penyakit ini. Jika penyakit ini menyerang persendian, maka akan menyebabkan osteoarthtritis sekunder. Jika melibatkan tulang tengkorak, maka otak, medulla spinalis dan saraf perifer akan berisiko sehingga bisa menimbulkan ketulian, vertigo dan kompresi medulla spinalis. Tuli sensorik terjadi pada 50% pasien.(5,7) Komplikasi yang lain adalah faktur dan keganasan, Keganasan yang sering timbul adalah osteosarkoma, fibrosarkoma dan kondrosarkoma.(6,7,10,11,15)

PENATALAKSANAAN

v Non-farmakologik

Pada pasien yang menderita paget’s disease dianjurkan sedapat mungkin menghindari jatuh atau kecelakaan yang dapat menyebabkan terjadinya patah tulang. (8,13,14)

v Farmakologik

Ada dua jenis obat yang dapat diberikan yaitu biphosponat dan calsitonin.(1-15) Obat ini diberikan dengan tujuan untuk mengurangi pertumbuhan tulang yang abnormal. Bifosfonat akan menekan atau menurunkan resorpsi tulang yang disebabkan oleh aktivitas osteoklas.(1,4,5,7) Jenis obat yang tergolong bifosfonat antara lain etidronate, pamidronate, alendronate, tiludronate, dan risedronate. Obat bifosfonat diberikan dalam jangka waktu 6 bulan. Alendronate diberikan dengan dosis 40 mg/hari selama 6 bulan. Risedronate 30 mg/hari selama 2 bulan, tiludronate 400 mg/hari selama 3 bulan dan Etidronate 200-400 mg/hari selama 6 bulan.(1,2,7) Kalsitonin diberikan dalam bentuk injeksi dengan dosis 50-100 IU per subkutan per hari.(1,7) Kalsitonin juga dapat diberikan secara intranasal.(6,8,10) Indikasi pemberian obat tersebut antara lain untuk nyeri tulang yang persisten, fraktur yang berulang, terjadi komplikasi neural, gagal jantung, hiperkalsemia atau imobilisasi serta setelah menjalani operasi tulang dengan perdarahan yang berlebihan.(5)

Umumnya rasa nyeri akan berkurang dengan pemberian obat anti osteoklas. Tetapi ada rasa nyeri yang ditimbulkan oleh karena deformitas tulang akibat komplikasi neural. Untuk mengurangi rasa nyeri dapat diberikan analgetik, misalnya aspirin atau ibuprofen. (9)

Pembedahan dilakukan bila ada fraktur patologis tulang panjang, ostearthtritis yang disertai nyeri hebat dan terdapat penjepitan saraf.(4,5,8)

PROGNOSIS

Deteksi dini dan pengobatan yang tepat bisa membantu mengurangi nyeri akibat penyakit Paget dan mengontrol perkembangan penyakitnya. Perubahan keganasan terjadi pada kurang dari 1% kasus. (8) Secara umum prognosisnya baik, tetapi perubahan keganasan dapat menyebabkan prognosis menjadi jelek.(1,10)

DAFTAR PUSTAKA

1. What is paget’s disease? [Online]. 2004 Jan 7 [cited 2007 Apr 10];[6 screens]. Available from: URL:http://www.paget.org

2. Carbone LD. Paget disease. [Online]. 2006 Dec 5 [cited 2007 Apr 10];[14 screens]. Available from: URL:http://www.eMedicine.com/med/topic2988.htm

3. Sjamsuhidajat R, De Jong W, editors. Buku ajar ilmu bedah. Jakarta: EGC. 2005.

4. Kline MJ. Paget disease. [Online]. 2005 March 8 [cited 2007 Apr 18];[10 screens]. Available from: URL:http:www.eMedicine.com/med/topic

5. Rasjad C. Pengantar ilmu bedah ortopedi. Ed.2. Makassar: Bintang Lamumpatue; 2003.

6. Hurd R. Paget’s disease. [Online]. 2006 Feb 27 [cited 2007 Apr 10];[2 screens]. Available from: URL:http://www.pennhealth.com/ency/article/000414.htm

7. Shoback D, Marcus R, Bikle D. Metabolic bone disease. In: Greespan FS, gardner DG, editors. A lange medical book basic & clinical endocrinology. 7th ed. New York: McGraw-Hill;2003. p. 295-357.

8. Penyakit paget pada tulang. [Online]. [cited 2007 Apr 10];[2 screens]. Available from: URL:http://www.medicastore.com

9. Lisle DA, editor. Imaging for students. 2nd ed. London: Arnnold;2001.

10. Fitzgerald PA. Endocrinology. In: Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA, editors. A lange medical book current medical diagnosis & treatment 2003. 42nd ed. New York: McGraw-Hill;2003. p. 1067-1121.

11. Chapman S, Nakielny R, editors. Aids to radiological differential diagnosis. 4th ed. London: Saunders;2003.

12. Armstrong P, Wastie ML, Rockall AG, editors. Diagnostic imaging. 5th ed. USA: Blackwell Publishing;2001.

13. Paget’s disease of bone. [Online]. 2005 Oct [cited 2007 Apr 10];[4 screens]. Available from: URL:http://www.orthoinfo.aaos.org/fact/thr_report.cfm?

14. Altman R. Paget’s disease of bone. [Online]. [cited 2007 Apr 10];[3 screens]. Available from: URL:http://rheumatology.org/public/factsheets/paget-disease.asp.

15. Paget’s disease (osteitis deformans). [Online]. 2004 Jan 7 [cited 2007 Apr 10];[6 screens]. Available from: URL:http://www.uwmsk.org/residentprojects/pagets.html

16. Paget’s disease. [Online]. 2003 [cited 2007 Apr 10];[3 screens]. Available from: URL:http://www.bigscottsboro.com/pagets.html

17. Structure of bone. [Online]. [cited 2007 Apr 14];[1 screen]. Available from: URL:http://homepage.mac.com/myers/misc/bonefiles/bonestruct.html

18. Structure of bone tissue. [Online]. [cited 2007 Apr 14];[1 screen]. Available from: URL:http://training.seer.cancer.gov/module_anatomy/units3_2_bone_tissue.html

19. How is paget’s disease of bone diagnosed? [Online]. 2005 March [cited 2007 Apr 10];[3 screens]. Available from: URL:http://www.niams.nih.gov/bone/hi/paget/diagnosed.htm

20. Cotton wool sign. [Online]. [cited 2007 Apr 17];[1 screen]. Available from: URL:http://www.gentili.net/signs

21. Mettler FA. Essentials of radiology. Philadelphia: W.B. Saunders Company;1996.

22. Picture.[Online][cited 2007 Apr 18];[2 screens].Available from: URL:http://www.pleiad.umdnj.edu/pathology-coarse/webpath/radiol/bonerad

2 komentar:

Anita S mengatakan...

gelap mbak...

Achmad Luthfi Tiflani mengatakan...

Ane baca di ANATOMI paragraf kedua "Sebagian besar tulang tersusun oleh matriks kolagen yang mengandung garam-garam mineral dan sel-sel tulang. Matriks terdiri atas kolagen tipe I yang terdapat dalam substansi mukopolisakarida"

Apakah benar matrik tulang ada kolagen tipe 1? Bukankah itu di kartilago ya mbak?

Mohon penjelasannya